Préparé par:

Le Dr Roseline LeBel, omnipraticienne, exerce au CLSC Côte-des-Neiges.

Le Dr André Caron, immuno-allergologue, chargé d'enseignement clinique à l'Université de Montréal, est chef du service d'allergie-immunologie, pavillon Notre-Dame de Montréal du CHUM à Montréal. Il exerce également à la Cité de la Santé de Laval où il est chef du service d'immunologie-rhumatologie, et à la Polyclinique Médicale Concorde, à Laval.

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On parle souvent des complications digestives des AINS, mais qu'en est-il des réactions pseudo-allergiques, moins bien comprises, parfois très graves, mais assez fréquentes.

Nous sommes chez des amis et la fête ne fait que commencer: il est 19 h 30. Notre fille âgée de 12 ans nous appelle car la gardienne ne se sent vraiment pas bien, elle respire de plus en plus mal et ce, malgré la prise de son Ventolin ®. Elle a pris un Motrin ® il y a 2 heures pour une bursite de l'épaule.

En vingt minutes nous sommes de retour à la maison. Elle est cyanosée, a du mal à parler et se sent très faible. Tout de suite, on la transporte à la salle d'urgence la plus proche où de l'oxygène et du Ventolin ® en aérosol lui sont administrés. Les gaz montraient un pH légèrement inférieur à 7, la PO2 était très basse et la PCO2 très élevée. Après 15 minutes, elle est déjà beaucoup mieux. Elle est connue pour souffrir de rhinite chronique avec polypes, asthme et réaction à l'AAS. Le lendemain matin, elle est complètement remise et a son congé.

Il s'agit ici d'un tableau clinique très grave, qui s'inscrit dans le cadre des réactions pseudo-allergiques aux AINS. Bien entendu, tous les patients ne présentent pas des réactions aussi graves.

L'intolérance à l'AAS a d'abord été reconnue par Hirschenberg en 1902, trois ans seulement après la fabrication du médicament [1]; en France on appelle syndrome de Widal le syndrome d'asthme et rhinite aggravé par l'AAS [2] et les AINS [3,4] (tableau I).

En 1968, Samter a décrit le premier la triade classique de rhinite avec polypose nasale, asthme et sensibilité à l'AAS; il a même décrit d'autres molécules, telles l'indométhacine et l'acide méfénamique comme responsables aussi de ces réactions. Revoyons ensemble les différentes présentations cliniques de ces syndromes pseudo-allergiques.

Tableau clinique [5]

Les réactions pseudo-allergiques aux AINS surviennent chez des individus affectés par deux types d'affection chronique sous-jacente: respiratoire, sous la forme de rhinite et sinusite, polypes nasaux et d'asthme; cutanée, sous la forme d'urticaire, avec ou sans angio-edème.

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Les réactions pseudo-allergiques aux AINS surviennent chez des individus affectés par deux types d'affection chronique sous-jacente: respiratoire, sous la forme de rhinite et sinusite, polypes nasaux et d'asthme; cutanée, sous la forme d'urticaire, avec ou sans angio-edème.

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Respiratoire [6]. Généralement cette maladie apparaît chez les adultes, rarement chez les enfants. Elle affecte principalement les personnes sans antécédents respiratoires, ou parfois aussi présentant déjà une maladie atopique. Elle commence comme un rhume, mais qui persiste et s'aggrave progressivement, et peut évoluer vers une pansinusite purulente. Très souvent, la réaction inflammatoire affecte aussi les bronches et se présente sous un tableau asthmatique (tableau II).

Tant qu'on n'a pas d'épisode d'exacerbation de l'asthme ou de la rhino-sinusite (ou les deux) après à la prise d'un AINS, on ne peut différencier cette forme de syndrome respiratoire des autres formes allergiques ou non allergiques. Cette maladie nécessite presque constamment un traitement par stéroïdes inhalés, et souvent par voie systémique.

Indépendammant du syndrome de Widal, on observe une aggravation du bronchospasme chez un bon nombre d'asthmatiques lorsqu'ils prennent un AINS. On ne peut se fier à l'anamnèse seule pour dépister ces patients, car certains n'ont jamais fait la corrélation clinique entre l'ingestion d'AINS et l'exacerbation de leur asthme, et d'autres ne prennent jamais d'AINS. Cependant, au cours d'études où on a fait ingérer de l'AAS aux asthmatiques, en suivant un protocole de provocation, on a retrouvé 10 à 20% de ces patients qui y étaient sensibles. Cette prévalence d'asthmatiques sensibles aux AINS augmente jusqu'à 30 à 40% si on sélectionne une population d'asthmatiques ayant aussi une rhinosinusite chronique ou des polypes. Enfin, elle peut atteindre 65 à 97% si on sélectionne une population d'asthmatiques qui nous rapportent une histoire d'exacerbation antérieure aux AINS.

Il est à noter cependant que de rares patients présentent une amélioration de leur asthme avec la prise d'AAS [7].

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Environ 10 à 20% des asthmatiques auront une exacerbation de leur asthme avec la prise d'AINS.

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Cutané [8]. L'AAS ou les AINS peuvent provoquer, chez des patients porteurs d'urticaire chronique idiopathique, une poussée d'urticaire aigu avec ou sans angio-oedème; celle-ci peut avoir été provoquée par ingestion, inhalation, instillation conjonctivale ou rectale, de n'importe lequel de ces produits. Chez ces patients, on prévendra les exacerbations aiguës de leur urticaire en évitant les AINS, mais cela n'affectera en rien l'évolution de leur urticaire chronique.

Souvent, on note à l'anamnèse que ces patients prenaient des AINS avant de faire de l'urticaire et cela, sans problème, et souvent aussi c'est le cas en phase d'accalmie de leur urticaire chronique.

Chez les patients atteints d'urticaire chronique, la prévalence de l'exacerbation urticarienne ou angio-edémateuse lors d'une provocation à l'AAS varie entre 20 et 30%.

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Chez les patients atteints d'urticaire chronique, la prévalence d'exacerbation urticarienne lors d'une provocation à l'AAS varie entre 20 et 30%.

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Mécanismes responsables de ces réactions [9]

Il semble impossible que la réaction à l'AAS et aux différents AINS puisse avoir une base immunologique, étant donné la grande diversité dans la structure chimique de ces différentes familles d'AINS. En effet, chaque individu présentant une réaction à un AINS va réagir de façon identique avec tous les AINS. On se retrouve donc en face d'une réaction pseudo-allergique.

Les AINS bloquent la cyclooxygénase, responsable de la production des prostaglandines (PG) à partir de l'acide arachidonique, laissant la voie libre à une autre voie métabolique de l'acide arachidonique, la lipo-oxygénase, responsable de la production des leucotriènes (LT), dont la LTB4, qui possède des propriétés chémotactiques, et les LTC4, LTD4 et LTE4, qui produisent une bronchoconstriction prolongée et augmentent la sécrétion mucoïde.

Il a aussi été démontré que les patients atteints d'asthme sensible à l'AAS par rapports aux asthmatiques non sensibles, généraient un ratio leucotriènes/prostaglandines plus grand et cela, tant in vitro, à la suite à l'exposition de leurs basophiles à l'AAS, qu'in vivo, au niveau des muqueuses respiratoires, après une provocation à l'AAS. En plus, si on traite préalablement les asthmatiques sensibles à l'AAS avec un antagoniste des récepteurs des leucotriènes ou avec un inhibiteur de la 5- lipo-oxygénase, on bloque la réaction bronchospastique à l'AAS.

Les médicamants analgésiques ayant une faible activité anti-cyclo-oxygénase, tels que l'acétaminophène ou le salsalate, n'induisent que très rarement ces syndromes pseudoallergiques et, dans ces cas, il en faut une assez forte dose.

Approche clinique

Prophylaxie. Il est important de savoir si les patients ont observé un effet des AINS sur leur asthme, en particulier ceux atteints de rhinosinusite chronique, surtout s'ils ont des polypes; si c'est le cas, il est important de les mettre en garde à ce sujet afin qu'ils banissent ces médicaments. Il est aussi prudent de recommander aux asthmatiques avec rhinosinusite chronique, surtout avec des polypes, d'éviter ces médicaments, car ils présentent peut-être une réaction moins sévère et subclinique. Ils risquent plus aussi d'avoir éventuellement une aggravation de leur asthme.

Il en est de même pour les patients atteints d'urticaire chronique, surtout s'ils ont déjà observé une détérioration de leur condition avec la prise d'AINS.

Le traitement du syndrome respiratoire est le même que celui de la rhinite et de l'asthme en général; il faut cependant noter que ces patients ont plus souvent besoin de stéroïdes topiques ou systémiques: la majorité doivent même prendre, de façon constante, des stéroïdes en inhalation nasale ou bronchique.

Provocation. Chez certains patients, un test de provocation à l'AAS [9] peut être envisagé, pour infirmer ou confirmer une réaction aux AINS, avant d'entreprendre un traitement prolongé, soit en prévention thrombotique, soit en thérapie anti-inflammatoire.

Desensibilisation. Il est possible de désensibiliser un patient à l'AAS s'il présente un tableau respiratoire [10], mais ce traitement est inefficace pour un tableau urticarien.

L'indication peut être la nécessité d'un traitement prolongé, soit en prévention thrombotique pour des phénomènes artériels, soit en thérapie anti-inflammatoire pour une condition inflammatoire chronique, telle une arthrite.

Celle-ci doit se faire en milieu hospitalier, sous étroite surveillance médicale, et elle dure souvent deux à trois jours. Les résultats sont fréquemment excellents, mais il faut se rappeler qu'on ne doit pas interrompre le traitement plus de 48 heures, sinon le risque de réaction asthmatique réapparaît progressivement, et il revient à son plein potentiel en moins d'une semaine [11].

Elle peut aussi être indiquée s'il y a échec à l'approche clinique habituelle avec médication anti-inflammatoire (stéroïdes à doses incommodantes) ou échec chirurgical (plusieurs polypectomies ou drainages sinusaux): dans ces cas, on peut observer une amélioration du tableau respiratoire qui persiste tant que la prise de l'AAS continue [12] .

Il a été démontré que la désensibilisation à l'AAS diminue de façon substantielle le degré d'hyperréactivité bronchique à la LTE4 présente chez les patients sensibles à l'AAS, mais non présente chez les autres asthmatiques [13].

Cas clinique

Un patient de 65 ans a déjà pris du Voltaren ® (diclofénac) pendant deux mois sans problème; il en a été de même quand, dans les mois suivants, il a pris deux ou trois comprimés. En avril 1995, il prend 500 mg de Relafen™ (nabumétone) à 22 h 30; à 1 h 30, il se réveille avec un rash prurigineux diffus, un oedème des mains; il prend un Bénadryl ® et se rendort, et le lendemain, tout va bien.

Un mois plus tard, il prend un Voltaren ® à 8 h 30, et 5 minutes après, il présente un rash accompagné de prurit diffus, un oedème des mains, une diplopie, une perte de connaissance; dans l'ambulance, il vomit beaucoup et sa tension est très basse; à l'urgence, le tout se replace assez rapidement et il est placé en observation pendant 36 heures.

Il faut noter qu'il prend du Novasen (AAS) die depuis 5 ans sans problème. Le RelafenTM et le Voltaren ® étant tous deux de la famille de l'acide acétique, il est plausible qu'il présente une allergie véritable, possiblement IgE médiée aux AINS de cette famille, sans l'être à l'AAS; il est aussi possible qu'il ne le soit pas aux autres familles d'AINS, ce qui cependant n'a pas été vérifié ici.

Allergie véritable aux AINS [14]

L'allergie réelle à l'AAS et aux AINS demeure cependant un phénomène beaucoup plus rare et obscur: toutefois, certaines observations cliniques font fortement soupçonner son existence. Il semble même logique de croire qu'on puisse être allergique à certaines familles d'AINS, sans présenter de réactions aux autres familles.

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L'allergie réelle à l'AAS et aux AINS est un phénomène beaucoup plus rare et obscur.

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Quelques patients vont faire l'expérience de réactions anaphylactoïdes lorsqu'ils sont exposés à l'AAS ou à un AINS spécifique; l'ingestion d'autres AINS, n'induira pas chez eux de réactions, et par ailleurs ils n'ont aucune histoire d'asthme ou d'urticaire chronique.

TABLEAU II

Manifestations cliniques du syndrome de Widal

Äge de début: 10 à 40 ans   Rhinite: Instabilité vasomotrice ( > 90%) Allergie associée ( < 20%) Congestion Rhinorrhée Anosmie Polypes fréquents Anomalies à la radiographie des sinus ou au scan ( > 90%) Sinusite purulente associée   Asthme: Léger et intermittent (20%) Modéré et nécessitant des stéroïdes en inhalation (30%) Sévère et dépendant des stéroïdes oraux (50%).

Références:

 

1	Samter M et Beers RF. Intolerance to aspirine; clinical studies and consideration of its pathogenesis. Ann Int Med 1968; 68: 975-983.
2	Widal MF, Abrani P et Lenmoyez J. Anaphylaxie et idiosyncrasie. Press Med 1922; 30: 189-192.
3	Settipane GA. Aspirin and allergic diseases: a review. Amer J Med 1983; june 14: 102-109.
4	VanArsdel PP. Aspirin idiosyncrasy and tolerance. J Allergy Clin Immunol 1984; 73: 431-434.
5	Stevenson DD. Aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Immunol Allergy Clin N Amer 1995; 15: 529-552.
6	McDonald JR, Mathison DA et al. Aspirin intolerance in asthma. Detection by oral challenge. J Allergy Clin Immunol 1972; 50: 198-207.
7	Szczeklik A, Gryglewski RJ et al. Asthma relieved by aspirin and by other cyclo-oxygenase inhibitors. Thorax 1978; 33: 664-665.
8	Stern RS et Bigby M. An expanded profile of cutaneous reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J A M A 1984; 252: 1433-1437.
9	Mathison DA, Simon RA et Stevenson DD. Aspirin, sulfur dioxide/sulfite, and other chemical sensitivities and challenges in asthmatic patients. Dans: Spector SL. Provocation Testing in Clinical Practice. New York: Marcel Dekker, inc., éd., 1995: 599-622.
10	Stevenson DD, Simon RA et coll. Aspirin-sensitive asthma: tolerance to aspirin after positive oral aspirin challenges. J Allergy Clin Immunol 1980; 66: 82-88.
11	Pleskow WW, Stevenson DD et coll. Aspirin desensitization in aspirin-sensitive asthmatic patients: clinical manifestations and characterization of refractory period. J Allergy Clin Immunol 1982; 69: 11-19.
12	Nelson RP, Stablein JJ et Lockey RF. Asthma-improved by acetylsalicylic acid and other nonsteroidal anti-inflammatory agents. N Engl Reg Allergy Proc 1986; 7: 117-125.
13	Arm JP, Capron A, Spur BW et al. Airway responsiveness to histamine and leukotriene LTE4 in subjects with aspirine-induced asthma. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 148.
14	Phills JA et Perelmutter L. IgE mediated and non-IgE mediated allergic-type reactions to aspirin. Acta Allergologica 1974; 29: 474-490.
15	Polisson R. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs: practical and theoretical considerations in their selection. Am J Med 1996; 100 (suppl 2A): 31S-36S.

Mots clés

Allergie, anti-inflammatoire, rhinite, asthme, urticaire et angioedème.

Reactions to ASA and NSAID

Pseudoallergic reaction with non steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) are relatively frequent and can be of variable intensity; those reactions can affect the respiratory tract (rhinitis and/or asthma), or the mucocutaneous system (urticaria and angioedema). They are related to the metabolic effect of NSAID (cyclooxygenase inhibition), and can be triggered by any NSAID.

Key words

Allergy, antiinflammatory drugs, rhinitis, asthma, urticaria et angioedema.