(rapport spécial, publié dans Médecine Moderne, Avril 1990)
John Weisnagel, M.D.
Pour le patient comme pour le médecin, le mot "allergie" signfie bien des choses. Dans certains cas, il s'agit d'une manifestation ou d'un groupe de symptômes respiratoires, cutanés ou autres. "L'été, je fais des allergies," déclare souvent le patient; mais l'anamnèse révèle des symptômes tels que des éternuements, du prurit oculaire ou nasal, du larmoiement et mouchage: tableau classique de pollinose, aussi connue sous le nom de "fièvre des foins," ou "rhume des foins."
Dans d'autres cas, il peut s'agir d'un diagnostic: "Le médecin à l'urgence m'a dit que je faisais une allergie." (Le patient se présente à la salle d'urgence avec des lésions d'urticaire généralisées, un prurit intense et peut-être un oedème facial ou palpébral: caractéristiques typiques d'une crise d'urticaire aiguë ou d'urticaire géante.)
Pour d'autres patients encore, le mot "allergie" signifie la cause d'un problème, même si en réalité ce n'est pas toujours vrai: "J'ai une allergie à l'aspirine; chaque fois que j'en prends, j'ai des brûlements d'estomac." Il s'agit dans ce cas-ci d'un effet irritant du à l'AAS et non réellement d'une manifestation d'allergie.
Pour ce qui est de "l'asthme," il existe aussi beaucoup d'interprétations. Il s'agit d'un état bien connu dont les symptômes sont bien distincts: dyspnée, toux et respiration sifflante ou sibilante ("wheezing"), d'intensité variable. En ce qui concerne le diagnostic, les possibilités sont nombreuses: crise d'asthme, bronchite, bronchite aiguë, bronchite asthmatique, bronchite asthmatiforme, bronchite allergique ou même une "crise d'allergie." Tous ces diagnostics existent encore et sont conisidérés à cause de certains symptômes ou critères additionnels. S'il s'agit d'un état grippal avec fièvre, on tend à parler d'une bronchite. L'auscultation peut révéler plus de ronchi. Si le patient se présente durant une période pollinique, et qu'il semble présenter d'autres symptômes, de type "rhume des foins," on a tendance à parler de "crise d'allergie." Il en est de même dans le cas d'un patient qui présente de la blépharite, de la conjonctivite et rhinite, avec dyspnée, et "silement" apparemment reliés à un contact avec un animal, e.g. un chat, ou un chien (le patient étant déjà connu comme allergique aux animaux). Un diagnostic de "crise d'allergie" sera posé beaucoup plus souvent qu'une "crise d'asthme." Dans ces cas, le patient va souvent nous être référé avec la question suivante: 's'agit-il d'asthme ou d'allergie?'
Historique
Les premières descriptions de l'asthme remontent au temps des Romains. Au XIIe siècle, Maimonide a publié une monographie sur l'asthme, décrivant sa nature paroxystique et a été le premier à mentionner que l'asthme disparaissait à la puberté (cette théorie a par la suite été refutée.) Depuis lors, une abondance d'exposés ont été écrits sur la maladie par Salter, Osler et bien d'autres. En introduisant le concept d'atopie et d'hypersensibilité qui, au début du siècle, a été élargie pour comprendre l'eczéma et l'urticare, Meltzer suggère que l'asthme soit une maladie allergique. En 1918, Walker a proposé la classification bien connue et encore utilisée aujourd'hui: asthme intrinsèque et asthme extrinsèque.
Définition
Malgré les progrès enregistrés dans les domaines de pathologie, de patho-physisologie, d'immunologie et de pharmacologie, surtout au cours des dernières années, il n'existe pas encore de définition ou de classification adéquate de l'asthme. Selon Boggs (1), "l'asthme" est une maladie dont la première caractéristique serait une hyperréactivité trachéale et bronchique reliée à divers stimuli. La maladie se manifeste par un retrécissement généralisé des conduits aériens, qui varie en intensité soit spontanément ou à la suite d'un traitement. L'obstruction aérienne est davantage démontrée par une anomalie ventilatoire significative observée par l'évaluation de la mécanique ventilatoire et par la présence de toux associée, d'oppression, d'un serrement thoracique, de "wheezing" et de dyspnée.
S'agit-il d'une maladie atopique?
Due à la présence de certains liens cliniques et épidémiologiques, l'asthme à toujours été inclus avec la rhinite et l'eczéma. Smith (2) les appelle "maladies de diathèse allergique héréditaire ou maladies atopiques." Par conséquent, on considérait l'asthme pendant plusieurs années comme un problème allergique. L'évaluation d'un patient présentant de l'asthme (je n'aime pas l'étiquette "asthmatique" à cause de sa connotation de chronicité et d'irréversibilité) comportait un bilan allergique qui révélait parfois plusieurs indices d'allergie: histoire familiale d'atopie ou d'allergie, histoire personnelle d'allergie (dermite eczémateuse ou atopique, pollinose, allergies alimentaires associées, augmentation possible des éosinophiles sanguins, et des tests d'allergie positifs. Ces patients étaient "désensibilisés" de façon régulière, recevant des injections répétées d'extraits allergéniques pendant un nombre d'années. L'effet était très bon pour certains, moins bon pour d'autres et pour d'autres encore, un échec total. A cause des échecs thérapeutiques, surtout en ce qui concerne le traitement hyposensibilisant de ces patients, on mettait en doute la justification de ce traitement ainsi que le concept longtemps accepté que l'asthme soit allergique; les tests d'allergie ne constituaient plus un procédé recherché de routine et l'hyposensibilisation était tout simplement mise de côté. On soulignait de plus en plus l'importance d'un contrôle pharmacologique sévère, de sorte que, peu à peu, l'élément allergique n'était plus considéré. L'établissement d'une routine souvent abuseé a été un élément qui a contribué à cette fin - cuti-réactions suivi d'un traitement d'hyposensibilisation, sans tenir compte des autres facteurs pathophysiologiques et étiologiques de la maladie qui est l'asthme.
Pathophysiologie
Tel que décrit par Boggs dans sa définition, l'asthme est avant tout un état d'hyperréactivité bronchique produit plus souvent par une combinaison de stimuli (allergènes, air froid, irritants comme la fumée de les polluants, efforts, infections surtout virales, etc.), plutôt que par un seul. Toutes les références sur l'asthme font mention des allergènes. Cette hyperréactivité se manifeste par une symptomatologie paroxystique de dyspnée, de toux, de "wheezing" d'intensité variable et réversible; elle peut être démontrée par des épreuves de provocation bronchique non spécifique utilisant l'histamine ou la méthacholine (un volume expiratoire maximal en une seconde [VEMS] abaissé de 20% réversible avec un béta-agoniste comme le salbutamol). Ce bronchospasme est dû en grande partie à une réaction allergique de type I médiée par l'IgE à la surface des mastocytes. Suite à la dégranulation de ceux-ci, il y a libération des médiateurs, dont certains sont préformés (par exemple, l'histamine) et d'autres sont produits subséquemment (par exemple, les prostaglandines, les leucotriènes et les peroxydases). (se reporter au tableau I).
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Tableau I MEDIATEURS MASTOCYTAIRES PRINCIPAUX QUI JOUENT UN RÔLE DANS LA PATHOPHYSIOLOGIE DE L'ASTHME
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La réaction immédiate ne dure que 30 minutes; elle peut disparaître spontanément ou en uilisant un bronchodilatateur sympathicomimétique, ou béta-agoniste. Une deuxième phase tardive survient quelques quatre à huit heures plus tard avec un bronchospasme plus tenace, rebel aux bronchodilatateurs habituels: il s'agit de la phase inflammatoire, aussi médiée par l'IgE, et sous l'effet de médiateurs chimiques additionnels. On y retrouve des neutrophiles et des éosinophiles périvasculaires, ainsi que des macrophages et des infltrats mononucléaires. Cette réaction tardive inflammatoire , qui peut durer plusieurs jours, est responsable d'un oedème et d'une hyperhémie de la muqueuse des voies respiratoires, d'exsudats, d'une déposition de fibrine et d'une destruction tissulaire. Les substances médiatrices responsables de ce tableau comprennent, entre autres, diverses leucotriènes et prostaglandines et les facteurs d'activation des plaquettes (PAF), des neutrophiles (NCF), et des éosinophiles (ECF).
Deux exemples de cette réaction inflammatoire seraient l'asthme nocturne et la persistance de symptômes chez l'allergique au poil de chat, par exemple: un patient continue à manifester des symptômes de cette allergie, incluant de l'asthme, pendant plusieurs jours suivant le contact initial avec l'animal.
Cockcroft (3,4) a démontré que cette phase inflammatoire serait responsable d'une hyperréactivité non spécifique des conduits aériens pouvant durer très longtemps. Cette hyperréactivité bronchique rendrait les tissus plus vulnérables à un contact allergénique ultérieur, ainsi qu'aux facteurs infectieux ou irritants, tels la fumée ou le froid. Il est donc parfois très difficile d'interpréter la signification clinique des tests d'allergie positifs chez les patients présentant de l'asthme.
Causes de l'asthme
L'allergie est une composante de l'asthme chez 90% des enfants, chez environ 70% des adultes de moins de 30 ans, et chez 50% des adultes de plus de 30 ans. L'activation des mastocytes joue un rôle dans la pathophysiologie de l'asthme allergique, incluant celui causé par l'AAS et par les anti-inflammatoires non stéroïdiens, de certains cas d'allergie aux sulfites, d'un certain nombre d'asthmes causés par des substances occupationnelles, de l'asthme à l'effort et aussi pour expliquer l'asthme que l'on retrouve dans la granulomatosse de Churg et Strauss. Dans le cas de l'asthme infectieux et l'asthme intrinsèque, il n'existe aucune évidence d'action mastocytaire. En plus de l'activation mastocytaire allergénique, les neuropeptides tels que la substance P, les neurokinines et les calcitonines seraient impliqués dans la bronchoconstriction, l'hypersécrétion et la perméabilité de la muqueuse bronchique (se reporter au tableau II).
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Approches diagnostiques
Le diagnostic d'asthme est habituellement facile à poser: épisodes répétés avec symptomatologie classique décrite ci-dessus. Le problème existe surtout s'il s'agit du premier épisode. Parfois il se présente sous la forme typique classique. Souvent il peut s'agir tout simplement d'une toux comme chez l'enfant, d'une dyspnée sans toux ou sibilances sans dyspnée ni toux. Pour compliquer ce tableau clinique et le diagnostic, un état grippal ou une infection des voies respiratoires supérieures (IVRS) peuvent survenir. Pour arriver à un diagnostic précis, une anamnèse s'impose. Les antécédents personnels et héréditaires, le milieu ou les circonstances particulières peuvent également avoir une certaine importance. L'examen physique peut démontrer des signes bien précis, par exemple, la présence de dermite eczémateuse ou simplement des séquelles de cette dermatite: une peau lichénifiée à certains endroits tels que les plis cubitaux ou les plis palpébraux inférieurs accentués (signe de Dennie). Ces signes, associés à des antécédents positifs personnels ou héréditaires d'allergie, nous dirigeraient vers un diagnostic possible d'asthme, avec des indices d'atopie. Si l'examen donne des résultats tout à fait négatifs, comme il se peut souvent dans l'asthme, la répétition des épisodes nous ferait penser à la possibilité d'un asthme. Un essai thérapeutique d'un bronchodilatateur, soit un béta-agoniste ou une préparation de théophylline, aide aussi à préciser le diagnostic. L'hyperréactivité bronchique peut être démontrée par des épreuves de provocation bronchique non spécifique avec la méthacholine ou l'histamine (comme mentionnée ci-haut.)
Une fois le diagnostic posé, quelle est la prochaine étape? A mon avis, il faut tout d'abord conclure que le patient n'a fait qu'un premier épisode d'asthme et qu'il ne devrait pas être déclaré asthmatique - une étiquette d'une lourdeur considérable représentant au porteur un état chronique incurable. C'est à ce point-ci que le patient ou les parents d'un enfant se demandent "pourquoi?" et "quel est le pronostic?" Aux Etats-Unis et probablement de façon semblable au Canada, 5 à 10 % des enfants vont présenter à un moment donné durant l'enfance des signes et des symptômes comparables au diagnostic d'asthme. Chez les enfants atteints d'asthme, il existe une incidence élevée d'allergie et une relation étroite entre le degré d'allergie et le degré de dysfonction asthmatique. Il existe également un lien entre la dysfonction aérienne et l'âge du patient au début de l'asthme, aussi bien que le degré d'allergie. Selon Zimmerman et coll. (5,6), l'enfant atteint d'asthme chronique et répétitif est très atopique, se sensibilise aisément et forme des anticorps IgE à une foule d'allergènes. Chez 50 à 75 % des enfants présentant de l'asthme, cette affection est exacerbée par l'infection. Le virus respiratoire syncytial, le rhinovirus, l'influenza A, le parainfluenza et le mycoplasma sont en cause. Des épisodes aigus asthmatiques peuvent être déclanchés par l'effort, par certains médicaments tels que l'AAS, par des facteurs psychologiques ou par des facteurs de l'environnement tels que le froid et l'humidité. Il importe de consacrer nos efforts aux recherches sur les facteurs allergiques et sur le rôle potentiel de l'IgE.
Le rôle de l'IgE peut être déterminé à partir des antécédents héréditaires et personnels obtenus au cours de l'anamnèse et lors de l'examen. Une confirmation de l'atopie sera obtenue au moyen de tests d'allergie positifs à des allergènes de l'environnement du patient. Les aliments n'ont pas d'importance dans l'asthme, à moins qu'il ne s'agisse d'une sensibilité accrue, par exemple, aux arachides qui cause en plus de l'urticaire généralisé, un syndrôme anaphylactique incluant un bronchospasme. Habituellement, cette allergie figure dans le questionnaire. La recherche d'autres allergies alimentaires pour expliquer l'asthme est inutile. Il existe dans bien des cas une corrélation clinique évidente, souvent avec les animaux, ainsi qu'avec les pollens et la poussière de maison dont la composante principale serait les acariens (dermatophagoïdes.) Il n'est toutefois pas surprenant que la signification clinique ne soit pas claire et nette, étant donné le concept réel de réaction inflammatoire et ses répercussions. On doit considérer ces réactions positives comme vraies jusqu'à preuve du contraire. Des paramètres additionnels d'atopie seraient un taux élevé d'IgE total et une augmentation du pourcentage d'éosinophiles sanguins.
Si la recherche d'atopie se révèle négative, l'étiologie demeure ailleurs. Le premier épisode est accompagné d'une IVRS; tous les épisodes subséquents sont aussi accompagnés d'IVRS, soit rhume, grippe ou sinusite, ou de pneumonie: il s'agit d'asthme infectieux probablement. Il peut s'agir d'un asthme d'effort seulement: une entité rare, mais quand même réelle. D'autres diagnostics peuvent comprendre le reflux gastro-oesophagien, aussi peu fréquent. La cause des autres cas demeure indéterminée et on doit conclure à un asthme intrinsèque.
Traitement
a)Symptomatique
-Phase aiguë immédiate.
On a consacré beaucoup de temps au développement d'un meilleur contrôle pharmacologique de l'asthme. Habituellement, la phase auguë ne pose pas un problème. La plupart des médicaments disponibles sont efficaces, que ce soit les sympathicomimétiques, ou les béta-agonistes (salbutamol, orciprénaline, fénotérol et récemment le procatérol); ils agissent très rapidement sous forme d'aérosol et moins rapidement sous forme orale. L'orciprénaline ou le salbutamol sont souvent efficaces chez les enfants; de plus, on dispose de préparations de théophylline maintenant offertes en formules à action prolongeé et à absorption lente, administrées toutes les 12 heures, et même toutes les 24 heures. Malheureusement, la théophylline cause souvent des effets secondaires, surtout une irritation gastrique chez les adultes comme chez les enfants. Ces deux groupes de médicaments, qui agissent à la phase immédiate de l'asthme en bloquant l'effet clinique des médiateurs libérés par les mastocytes, n'ont aucun effet sur la phase inflammatoire. Les antihistaminiques, quoiqu'efficaces dans le traitement des rhinites et des manifestations cutanées, ne se sont pas avérés très efficaces dans le traitement de l'asthme, même à la phase immédiate. Selon certains essais cliniques récents, les antihistaminiques de deuxième génération (terfénadine, astémizole ou loratadine) semblent avoir un effet bronchodilatateur et feront l'objet d'études additionnelles.
-Phase tardive inflammatoire.
Suite à la reconnaissance de la phase tardive inflammatoire en allergie et plus précisément dans l'asthme, la thérapie aujourd'hui vise à contrôler les effets de cet aspect inflammatoire. Le cromoglycate sodique, un stabiliseur des mastocytes, exerce une action sur les phases immédiate et tardive. C'est un médicament bien utile dont l'effet prophylactique est bien connu, surtout en ce qui a trait à l'allergie aux animaux. Il exercerait aussi une action de stabiliseur des mastocytes dans la phase tardive et son emploi en association avec les béta-agonistes ou la théophylline pourrait dans certains cas assurer un bon contôle de l'asthme.
Pour ce qui est de la phase inflammatoire, le traitement actuel le plus efficace serait les stéroïdes, dont l'usage n'est pas nouveau. On les emploie depuis nombre d'années de façon systémique ou générale - par voie I.V. s'il s'agit d'une crise importante ou par voie orale en doses décroissantes. Bien que l'effet des corticostéroïdes n'ait jamais été expliqué de façon satisfaisante, on se rend compte aujourd'hui de leur action anti-inflammatoire exercée sur la fonction cellulaire (lymphocytes, macrophages et basophiles) à la phase tardive. Les effets secondaires de l'emploi soutenu des stéroïdes systémiques sont nombreux, mais négligeables si ces agents sont employés de façon topique; ils ont fait leur preuve dans le traitement des dermites et plus récemment sous forme de vaporisateur nasal dans le traitement des rhinites. Dans le cas de l'asthme, le dipropionate de béclométhasone existe depuis quelques années, sous forme d'inhalateur; son emploi n'a toutefois pas été couronné de succès, probablement parce qu'il a été administré de façon sporadique ou à des doses insuffisantes. Une nouvelle préparation du même stéroïde existe à une concentration cinq fois plus concentrée par inhalation (250mcg) et sous forme de disque à 100 mcg et 200 mcg par capsule ou coque. Le budésonide a récemment été introduit à concentrations comparables (50, 100, 200 et 400 mcg/dose), de même que le flunisolide (250 mcg/dose) et le triamcinolone (200 mcg/dose).
Malgré des différences rapportées dans des études comparant l'efficacité de ces stéroïdes dans le traitement de l'asthme, il demeure évident que le maintien de l'asthme à long terme dépend du traitement de la phase inflammatoire tardive au moyen de stéroïdes par inhalation. Ils agissent sur les médiateurs, en diminuant l'hyperréactivité bronchique et en réduisant la fréquence des accès aigus. Contrairement aux béta-agonistes et à la théophylline qui ne sont administrés qu'au besoin, les stéroïdes ainsi que le cromoglycate sodique doivent être administrés de façon régulière pour obtenir un résultat optimum (se reporter au tableau III)
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Tableau III TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE: MODALITéS
Phase immédiate: |
b)Préventif
En plus de l'effet préventif déjà mentionné du cromoglycate sodique et des stéroïdes dans la diminution de la fréquence des accès aigus asthmatiques, il ne faut pas oublier les allergènes. Suite à l'évaluation allergique, il faut avant tout identifier les causes apparentes. Pour ce qui est des animaux, l'acceptation par le patient ou sa famille du concept d'allergie n'est malheureusement pas toujours facile et l'enlèvement de l'animal est encore plus difficile, souvent refusé. Ceci complique le pronostic. En présence d'un adolescent souffrant d'asthme, qui a toujours eu un animal à la maison auquel il est allergique de façon évidente et cela depuis longtemps (8 à 10 ans), et chez qui cette allergie a été confirmée par le test cutané, on se demande quand même: aurait-il fait de l'asthme s'il n'avait pas eu d'animal à la maison? Bonne question! Les Asiatiques sont étonnés de l'importance que l'on donne à nos animaux domestiques dans ce coin du monde, et à quel prix! Par ailleurs, il existe un bon nombre de recommandations efficaces qui doivent être suivis pour la poussière, les acariens, les pollens et les moisissures, qui ont tous été identifiés comme des causes potentielles. Le résultat peut bien être la réduction de la répétition des épisodes asthmatiques ou même une cessation complète. Un autre paramètre, c'est la diminution des médicaments qui étaient nécessaires quasi-continuellement (se reporter au tableau IV).
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TRAITEMENT PRéVENTIF OU SPéCIFIQUE
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Finalement, il faut considérer l'hyposensibilisation, actuellement connue sous le nom "d'immunothérapie antigénique." Quel est le rôle de cette thérapie dans le traitement de l'asthme? On ne peut mettre de côté l'immunothérapie, compte tenu des premières observations qui remontent au début du siècle, du concept d'atopie (qui a inclu l'asthme dans la définition des maladies atopiques), du rôle bien évident de l'IgE dans le traitement de l'asthme allergique et des connaissances qui s'accumulent sur la phase tardive inflammatoire. Même si on ne connaît pas le mécanisme précis de cette thérapie, il existe toutefois beaucoup d'évidence démontrant son action sur la phase tardive inflammatoire. Les effets de l'immunothérapie sont énumérés dans le tableau V. Ils comprennent la production d'anticorps bloqueurs IgG qui diminuerait l'inflammation, se traduisant par une amélioration clinique. L'hyperréactivité bronchique est réduite tant aux allergènes qu'aux facteurs irritants tels que le froid, la fumée et la pollution. Les premières études citées sur l'immunothérapie dans l'asthme soulignaient l'amélioration clinique basée sur des évaluations subjectives. Des études plus récentes ont démontré cette réduction de l'hyperréactivité bronchique effectuée après traitement avec de la poussière de maison, des acariens et du poil de chat. Cette réduction de l'hyperréactivité bronchique était évidente après des tests de provocation bronchique spécifique et non spécifique (histamine).
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EFFETS DE L'IMMUNOTHéRAPIE
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Quelles sont les conditions préalables au recours de l'immunothérapie? Elle devrait sérieusement être considérée comme traitement additionnel dans des cas où l'asthme persiste malgré une médication appropriée et adéquate et un contrôle soigné de l'environnement, chez un patient présentant de l'asthme à répétition et chez qui il y a évidence du rôle de l'IgE.
En résumé:
L'asthme et l'allergie demeurent aujourd'hui deux sujets qui suscitent des discussions parfois très animées. Les définitions sont multiples et le lien entre les deux, pas toujours accepté. L'asthme est diagnostiqué sans difficulté, du fait de sa symptomatologie classique. La cause toutefois demeure complexe et multifactorielle. Parmi les facteurs déclenchants, on note le froid, l'effort, l'infection et les allergènes. Ces derniers sont responsables d'une réaction allergique à deux volets: la phase immédiate médiée par l'IgE avec activation mastocytaire et libération de médiateurs responsables du bronchospasme, de courte durée, et la phase tardive inflammatoire, aussi médiée par l'IgE avec l'interaction de médiateurs additionnels qui donnent lieu à une hyperréactivité bronchique plus tenace et de durée beaucoup plus longue. Le traitement de l'asthme - qui doit tenir compte de cette deuxième phase très importante sur le plan pharmacologique - comprend l'administration de cromoglycate sodique et de stéroïdes, ainsi qu'un meilleur contrôle de l'environnement et dans certains cas l'immunothérapie antigénique.
Dénominations communes et noms déposés des médicaments: acetonide de triamcinolone (Azmacort); Astémizole (Hismanal); budésonide (Pulmicort); cromoglycate sodique (Intal, Fivent); dipropionate de béclomethasone (Beclovent, Vanceril); fénotérol (Bérotec); flunisolide (Bronalide); loratadine (Claritin); orciprénaline (Alupent); procatérol (Pro-Air); salbutamol (Ventolin); terfénadine (Seldane).
Références:
1. Boggs PB. Ashma and bronchitis. J Allergy Clin Immunol Dec 1989;84(6)II:1055-1058.
2. Smith JM. Epidemiology and natural history of asthma, allergic rhinitis and atopic dermatitis. In: Allergy: Principles and Practice. 2nd Ed. Eds: Middleton E. Jr., Reed CE, et Ellis EF. The CV Mosby Co.St Louis et Toronto, 1983.
3. Cockcroft DW. Mechanism of perennial allergic asthma.Lancet Juill. 1983;II(8344):253-255.