Quoi faire quand c'est vrai
Préparé par:
Le Dr Guérin Dorval, immuno-allergologue et professeur associé à l'université McGill, exerce au service d'allergie et d'immunologie du département de médecine de l'hôpital Royal Victoria, à Montréal.
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Saviez-vous que les arthropodes, dont font partie les insectes, comprennent plus d'espèces différentes que toutes les autres espèces d'animaux réunies?
Certaines réactions aux piqûres d'insectes semblent à priori dangereuses mais, en fait, elles sont limitées dans le temps; s'il advient une autre piqûre, le risque d'une réaction anaphylactique est minime (1). D'autres réactions sont d'emblée sérieuses et nécessitent une investigation et un traitement en allergologie (2).
Phylogénèse des insectes
La classe des insectes fait partie de l'embranchement des arthropodes (tableau I). D'autres classes d'arthropodes, comme les crustacés et les arachnides (ces dernières comprenant plusieurs espèces allergénisantes comme les araignées, les acariens, etc.) sont fréquemment responsables de manifestations allergiques alimentaires ou respiratoires.
Quant à la classe proprement dite des insectes, elle représente un peu plus de 50% des espèces d'animaux retrouvés de la province (3). Les insectes se divisent en plus de 10 ordres, dont les hyménoptères (plus de 30,000 familles d'hyménoptères!), les diptères (mouches et moustiques), les papillons, etc. L'ordre des hyménoptères comprend plusieurs groupes ou familles, particulièrement les formicidés (les fourmis), les apidés (dont font partie les abeilles) et les vespidés (dont font partie les guêpes et les frêlons).
Réactions aux piqûres et aux morsures d'insectes
Depuis 1980, avec l'avènement de préparations commerciales hautement purifiées de venin d'abeille et de guêpe, il a été possible d'étudier immunologiquement plusieurs milliers d'individus présumés allergiques aux hyménoptères et d'en déduire des paramètres fiables quant à la classification des réactions et au traitement des sujets vraiment allergiques (4, 5, 6). Malheureusement, pour ce qui est des réactions à d'autres insectes comme les mouches et les moustiques, ainsi que des réactions aux familles des fourmis (hyménoptères), l'investigation n'a encore pu être effectuée avec de bons outils immunologiques, de sorte que la conduite à tenir face à ces réactions est moins rationnelle.
Caractéristiques de l'insecte piqueur
En général, il est facile de distinguer les piqûres et les morsures des petits insectes, comme les mouches noires et les maringouins, des piqûres des abeilles et guêpes. L'injection du venin d'abeille ou guêpe est toujours assez douloureuse (4). L'identification de l'abeille comme insecte piqueur, responsable d'une réaction, est facile à faire parce qu'elle laisse son dard enfoncé dans la peau. En revanche, les diverses guêpes gardent leur aiguillon. Il est donc plus difficile de les distinguer. En Amérique du Nord, la guêpe de l'est (Yellow Jacket) ou sphex, est celle qui cause le plus souvent des réactions allergiques. Les sphex construisent leurs rûches dans le sol ou sous les rondins, de sorte qu'elles ne sont pas facilement visibles. La guêpe de l'Est est dangereuse surtout en août et en septembre, et à ras du sol. Les autres guêpes construisent leur nid à alvéoles en hauteur, dans les branches, les haies, ou sous un toit. Elles sont attirées par la nourriture, les boissons sucrées et les jus, le cuir, la transpiration, les sources d'eau, en plus des couleurs brillantes. Dans tous les cas, il est important de tout noter (site de la piqûre, taille de l'insecte - gros ou petit - si on a pu le voir, endroit fréquenté au moment de la piqûre, etc.) afin de mieux identifier la guêpe en cause. Cela permettra d'instaurer un traitement spécifique au venin sensibilisant: comme il existe une allergénicité croisée très importante entre le venin de diverses guêpes, les résultats des tests cutanés d'allergie comportent de fréquentes réactions faussement positives (5).
Manifestations cliniques
Le seul facteur clef reconnu, quant au risque d'une réaction anaphylactique à l'égard du venin d'hyménoptère, est l'histoire d'une véritable réaction allergique lors d'une piqûre antérieure (7). Mais qu'est-ce qu'une véritable réaction allergique à du venin? C'est une réaction systémique dans la très vaste majorité du temps, associée à la présence d'anticorps IgE; en général, elle se manifeste très rapidement, dans les 30 minutes.
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Le seul facteur clef reconnu, quant au risque d'une réaction anaphylactique à l'égard du venin d'hyménoptère, est l'histoire d'une véritable réaction allergique lors d'une piqûre antérieure.
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Le venin des hyménoptères se compose de plusieurs protéines, dont certaines sont allergénisantes, d'autres, très toxiques (4). Sur le plan clinique, les manifestations adverses observées suite d'une ou plusieurs piqûre(s) d'abeille ou de guêpe, sont le résultat de réactions toxiques ou allergiques (ou les deux) aux diverses composantes du venin. On peut diviser les diverses réactions en plusieurs classes (tableau II).
Réactions locales
La plupart des piqûres d'abeille ou de guêpe provoquent une réaction locale consécutive à l'action d'enzymes dans le venin. Cette réaction peut apparaître assez rapidement, et disparaître en 24 à 48 heures. Mais elle est parfois très prononcée, en particulier si la piqûre a été faite au visage. En l'absence de manifestations "à distance" du site de la piqûre, la réaction est virtuellement toujours bénigne (8). À remarquer que les personnes qui réagisent souvent de façon "toxique" à une piqûre d'hyménoptère, réagissent souvent de façon supra-physiologique à des piqûres ou morsures d'autres insectes.
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En l'absence de manifestations "à distance" du site de la piqûre, la réaction est virtuellement toujours bénigne.
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La réaction toxique est une réaction plus ou moins importante (parfois très ennuyeuse lorsqu'elle siège au visage), mais pas grave. Elle peut être immédiate et prolongée (un à deux jours) ou bien se produire seulement plusieurs heures après la piqûre. Elle n'a pas de mécanisme immunologique spécifique. Elle est associée à la présence (dans le venim) d'enzymes, d'amines vasoactives et de substances favorisant une réponse inflammatoire.
Réactions systémiques
Réactions toxiques. Lorsqu'il y a plusieurs piqûres en même temps, on observe fréquemment, en plus des réactions locales, des réactions systémiques de type toxique, à cause de la plus grande quantité de venin injecté. Ces effets toxiques peuvent même inclure une chute de la tension artérielle, de sorte qu'ils sont difficiles à distinguer d'une véritable réaction anaphylactique (4). Il est donc préférable de référer ces cas à un allergologue, surtoutt si la réaction générale a été notée en moins de 30 minutes après les piqûres.
Réactions allergiques. Ces réactions peuvent être de trois types:
Dans le premier type, uniquement cutané, on considère que le risque d'une réaction anaphylactique est très faible chez les enfants en bas de 16 ans (6). En revanche, dans tous les autres cas, y compris les réactions retardées de type complexes-immuns (maladie sérique) (1), le risque est beaucoup plus grand, et il faut demander une investigation allergologique.
Traitement en phase aigue
Le traitement d'une véritable réaction allergique à du venin d'hyménoptère est identique à celui de toute réaction anaphylactique. En plus, si la piqûre a été faite au niveau d'un membre, il est indiqué d'installer un garrot proximalement au site de la piqûre.
Tests cutanés
La méthode de choix pour déceler la présence d'anticorps IgE spécifiques consiste à effectuer des tests cutanés par intradermoréaction, en utilisant des quantités croissantes de venin purifié (les tests sérologiques de détection d'anticorps spécifiques "RAST et ELISA" ne sont pas aussi sensibles). Avec les tests cutanés et une anamnèse appropriée, il est souvent possible de préciser l'hyménoptère responsable de la réaction d'hypersensibilité allergique. Cependant, il arrive aussi que les tests cutanés objectivent une hypersensibilité tout ausssi importante à l'égard de deux ou tois guêpes et que l'anamnèse ne puisse nous éclairer. Alors, éventuellement, il faudra traiter avec du venin provenant de plusieurs types de guêpes.
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La méthode de choix pour déceler la présence d'anticorps IgE spécifiques consiste à effectuer des tests cutanés par intradermoréaction.
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Immunothérapie chez les sujets allergiques au venim d'hyménoptère
Selon différentes études, la "désensibilisation" au venin d'hyménoptère est efficace à plus de 97 %, peut-être un peu moins en ce qui a trait au venin d'abeille ( 1, 5). Mais il faut réaliser surtout qu'aucun choc anaphylactique mortel n'a été rapporté à la suite d'une immunothérapie avec du venin (1). Après traitement, lorsqu'on a soumis des sujets allergiques volontaires à des piqûres, et aussi lors de piqûres tout à fait accidentelles, les réactions observées quand même chez certains de ces sujets ont toujours été relativement bénignes (9).
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Selon différentes études, la "désensibilisation" au venin d'hyménoptère est efficace à plus de 97 %, peut-être un peu moins en ce qui a trait au venin d'abeille.
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Techniquement, l'immunothérapie s'effectue en administrant des doses croissantes de venin à partir de doses minimes, de l'ordre de 0.01 µg à 0.1 µg (ou 0.1 ml de 0.1 µg/ml à 0.1 ml de 1 µg/ml), selon le degré de sensibilité allergique de l'individu, déterminé par le test cutané.
La progression des quantités de venin administré (paliers et intervalles entre les injections) peut varier selon certains programmes proposés, être soit très rapide, plusieurs fois par jour, (comme pour les désensibilisations aux médicaments), soit plus lente, c'est-à-dire sur une base hebdomadaire (comme dans la plupart des désensibilisations aux pollens). Cependant, il faut arriver à pouvoir administrer une quantité totale supérieure à 50 µg de venin pour obtenir une protection efficace, quel que soit le protocole de progression choisi (tableau III) (1).
Pour ce qui est de la durée totale d'une immunothérapie au venin d'hyménoptère, on considère qu'en trois à cinq ans on obtient une protection suffisante contre une réaction anaphylactique grave, s'il advient une autre piqûre du même insecte (10, 12). Évidemment, il est très difficile de préciser exactement combien de personnes allergiques au venin d'hyménoptère auraient présenté une grave réaction allergique, n'eût été d'une immunothérapie. Cependant, les meilleures données épidémiologiques (1, 6) nous disent que 15% à 40% des sujets non traités sont exposés à un risque. Par contre, avec une immunothérapie prolongée (trois à cinq ans), le risque d'une réaction grave, lors d'une autre piqûre, est presque nul ( 1, 11).
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Pour ce qui est de la durée totale d'une immunothérapie au venin d'hyménoptère, on considère que trois à cinq ans suffisent.
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Au cours d'une immunothérapie au venin d'hyménoptère, en particulier au début de la désensibilisation, c'est-à-dire lorsque des doses de 1 à 50 µg de venin sont injectées, des réactions peuvent survenir. Le tableau IV schématise les interventions à faire.
Réactions aux piqûres et morsures d'autres insectes
Les réactions allergiques sévères aux piqûres d'insectes comme les maringouins et les fourmis, de même que les réactions aux morsures de mouches sont excessivement rares, compte tenu de la prévalence de tels incidents. Malheureusement, il n'existe pas de préparations allergisantes bien standardisées permettant une étude immunologique sérieuse au sujet de ces réations.
Dans le cas d'une réaction allergique immédiate avec manifestations systémiques apparemment à la suite d'une piqûre d'un petit insecte non identifié, on peut quand même recourir à des tests cutanés à la recherche d'anticorps IgE (3). Cependant, les extraits utilisés sont peu fiables, parce qu'ils sont obtenus par simple broyage de corps entiers d'insectes; ils contiennent ainsi une multitude de protéines indésirables, les allergènes réels pouvant représenter une infime partie (autour de 1/10 000) du contenu final en protéines; par ailleurs, ils sont très riche en substances enzymatiques ou vaso-actives puissantes. Enfin, l'immunothérapie avec ces extraits grossiers est très aléatoire, surtout quand on considère les résultats d'études similaires comparant l'efficacité de corps entiers d'hyménoptères, par rapport au venin proprement dit, dans le traitement des allergies correspondantes (6). Cependant une immunothérapie semble utile à certains sujets vraiment allergiques à la mouche noire ou à une espèce de fourmi.
Recommandations générales face aux insectes
Outre l'immunothérapie, des mesures de prévention sont certes indiquées chez les sujets qui présentent des réactions indésirables (allergiques ou autres), ennuyeuses, après une piqûre ou une morsure d'insecte. Évidemment, le port de vêtements appropriés et, si possible, l'éloignement des endroits fréquentés par les insectes, s'impose. Pour ce qui est des sujets allergiques au venin d'hyménoptère, ils devraient éviter de circuler en motocyclette, en bicyclette ou à cheval dans les champs, les vergers ou les bocages; ne jamais ramasser de fruit sur le sol d'août à octobre; éviter de manger ou de boire des boissons sucrées (jus, sodas et autres) à l'extérieur. Évidemment, ils devraient faire très attention en travaillant autour de la maison (jardinage, rangement de bois, taille de haie, et tout mouvement dans une remise ou un hangar). En présence d'une guêpe, il faut, avant tout, rester immobile même si elle se pose sur soi. A l'intérieur d'une automobile, on peut utiliser un large morceau de tissu, par exemple une serviette, pour éloigner gentiment l'insecte vers une sortie (évidemment, ouvrir les glaces, et les portières si possible). Toujours garder les glaces closes lorsque le véhicule est stationné. En tout temps, éviter les parfums et fixatifs (pour cheveux).
Malheureusement, il n'existe aucun insectifuge cutané fiable pour les hyménoptères mais, pour les mouches et les moustiques, l'application de deet (N, N-m-diéthyltoluamide) en solution concentrée à au moins 75 %, peut éloigner assez efficacement ces petits insectes, même les tiques porteurs de la borréliose (maladie de Lyme). Enfin, la perméthrine, un insecticide inodore (plutôt qu'un insectifuge) qui ne colore pas, peut être appliqué sur les vêtements avec de bons résultats. Avec l'association d'une crème à longue durée à base de deet, la perméthrine appliquée sur les vêtements peut protéger à 100 % contre les petits insectes.
Allergies respiratoires et alimentaires aux insectes
Les réactions allergiques au niveau de l'arbre respiratoire, chez les sujets exposés aux arthropodes, sont fort bien connues. Les allergies aux acariens sont probablement aussi fréquentes dans notre milieu que celles aux pollens. Quant aux insectes proprement dits, il y a beaucoup de situations où ils peuvent provoquer des manifestations allergiques indésirables. Ainsi, les débris protéiniques des mannes (ou éphémèroptères de leur nom scientifique), qui pullulent dans l'atmosphère des rives du Saint-Laurent et de certains lacs à la fin de mai et en juin, peuvent engendrer des symptômes analogues à ceux d'une pollinose (rhino-conjonctivite allergique saisonnière typique). Par ailleurs, les débris protéiniques d'autres orthoptères comme les blattes (cafards, cancrelats, coquerelles) sont à l'origine d'allergies respiratoires (incluant de l'asthme sévère). On estime même que les allergies respiratoires dues aux blattes sont presque aussi fréquentes, dans certains secteurs des grandes villes, que celles causées par les acariens.
Il existe bien d'autres situations environnementales qui sont propices à la sensibilisation, par inhalation, à des allergies aux insectes. Ainsi, un pourcentage très élevé (jusq'à 20%) des travailleurs exposés à des papillons, à des larves d'insectes ("asticots"), ou à d'autres espèces d'insectes (y compris les abeilles dans les caves des apiculteurs), en milieu de laboratoire ou d'industrie, développent des allergies respiratoires professionnelles au fil des années.
Enfin, il y a des réactions allergiques alimentaires bien connues lors de l'ingestion d'arthropodes comme les crustacés et il semble exister aussi des réactions allergiques insidieuses, d'origine alimentaire, chez des sujets allergiques aux acariens, en raison de la contamination accidentelle de l'aliment ingéré par des acariens (13).
Phylogénèse des insectes
Embranchement des arthropodes
Classe Ordres Familles Crustacés Arachnides Acariens Aranéides Araignées Insectes Orthoptères Mallophage Poux Hémiptères Punaises Siphanoptères Puces Diptères Lépidoptères Papillons Hymenoptères
Réaction au venim d'hymenoptères: Quand référer à un allergologue?
Enfant Adulte Réaction locale Non Non Non Non Réaction systémique Non Oui Oui Oui Oui Oui
Immédiate
Retardée
Immédiate (toxique et/ou allergique
cutanée
systémique
Retardée, de type maladie sérique
Exemple de protocole d'immunothérapie aux venims d'hyménoptères
Semaine * Concentration Volume Quantité 1 0.1 µg/cc 0.1cc 0.01 µg 1.0 µg/cc 0.1cc 0.1 µg 1.0 µg/cc 0.2cc 0.2 µg 2 1.0 µg/cc 0.4cc 0.4 µg 1.0 µg/cc 0,6cc 0.6 µg 10 µg/cc 0.1cc 1.0 µg 3 10 µg/cc 0.2cc 2.0 µg 4 10 µg/cc 0.4cc 4.0 µg 5 10 µg/cc 0.8cc 8.0 µg 6 100 µg/cc 0.1cc 10 µg 7 100 µg/cc 0.2cc 20 µg 8 100 µg/cc 0.4cc 40 µg 9 100 µg/cc 0.6cc 60 µg 10 100 µg/cc 0.8cc 80 µg 11 100 µg/cc 1.00cc 100 µg
Par la suite:
- 100 µg aux quatre semaines pour la première année
- 100 µg aux six semines pour la seconde année
- 100 µg aux huit semaines pour la troisième année
- * au lieu de "semaines" (de 1 à 11), on peut procéder plus rapidement en termes d'"heures" ou de "jours"
Quoi faire lors de réactions en cours d'immunothérapie
Sur le coup ¨la fois suivante Réaction locale: Immédiate: Rien Rien Retardée: Rien Rien Rien Réaction systémique: Immédiate: Epinéphrine + Anti-H1 Diminuer la dose de 50% Epinephrine + Traitement de choc Référer à l'allergologue Retardée: Rien AAS avant AAS
modérée (<2,5 cm)
sévère (> 2,5 cm)
modérée (< 5 cm)
sévère (> 5 cm)
cutanée
anaphylactique
malaise simple
malaise plus sévère
TABLEAU V
Réactions allergiques ou toxiques Allergique Toxique Début Rapide ou retardée Symptômes Gravité ++++ (systémique) Peu grave (en général locale ou
régionale Mécanisme immunologique + (anticorps IgE) Non immunologique Agent causal Allergènes (en cas de doute, faire un test cutané (test+) (test -) Traitement Glace (traitement non spécifique: parfois un
anti-H1 et des anti-inflammatoires peuvent aider)
Abbréviations
Mots clés
Insectes, allergie, anaphylaxie, IgE, hyposensibilisation.
Allergy to insect. What to do when it is true?
Insect bites and stings often cause transient local inflammation but they may also be associated with more severe, generalized systemic reactions, some of which are allergic (IgE-mediated) in nature. Venom immunotherapy is most useful for individuals allergic to bees, wasps or the different vespids.
Key worlds
Insects, allergy, anaphylaxis, IgE, immunotherapy.
Bibliographie
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